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Agence

Code adhérent*

Raison sociale*

Nom et prénom du demandeur*

E-mail*

Salarié

Nom de naissance*

Nom marital

Prénom*

Date de naissance*

Code NIR*

Mission

Date de début de la mission*

Durée de la mission*

<= 15 jours (mission courte)
+ de 15 jours
CDI Intérim

Entreprise utilisatrice*

Siret de l'entreprise utilisatrice*

Code postal de l'entreprise utilisatrice*

Commune de l'entreprise utilisatrice*

Adresse complète du chantier ou lieu de la mission (rue, zone, code postal et ville)*

Libellés des emplois

Libellé de l'emploi principal*

Pour vous aider : Document d’aide au classement SIR par emploi

Code CSP*

3 chiffres + 1 lettre.
Pour vous aider : Classement INSEE PCS-ES

Motif de la surveillance*

Motif Autre risque

Pour le motif de surveillance « Autre risque – Art. R4624-23 alinéa III », merci d’indiquer le descriptif du risque.

Libellé de l'emploi n°2

Pour vous aider : Document d’aide au classement SIR par emploi

Motif de la surveillance

Motif Autre risque de l'emploi n°2

Pour le motif de surveillance « Autre risque – Art. R4624-23 alinéa III », merci d’indiquer le descriptif du risque.

Libellé de l'emploi n°3

Pour vous aider : Document d’aide au classement SIR par emploi

Motif de la surveillance

Motif Autre risque de l'emploi n°3

Pour le motif de surveillance « Autre risque – Art. R4624-23 alinéa III », merci d’indiquer le descriptif du risque.

Nature de la visite

Nature*

Initiale
Périodique
Reprise après accident du travail sup à 30 jours
Reprise après maladie sup à 60 jours
Reprise après maternité
Reprise après maladie professionnelle
Autres

Si, Autres

Précisez le motif.

Si visite de reprise, date de début de l'arrêt de travail

Date de fin de l'arrêt de travail

Fiche Définition Poste et Nuisances

Fiche "Définition Poste et Nuisances"

Taille max. des fichiers : 10 MB.

Merci de joindre la fiche « Définition poste et nuisances » à votre demande (format PDF, JPEG, JPG, DOC ou DOCX)
Téléchargement de la fiche « Définition du poste et des nuisances »

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Intérimaires V3

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