Espace intérimaire

Agence

Code adhérent*

Raison sociale*

Nom et prénom du demandeur*

E-mail*

Salarié

Nom de naissance*

Nom marital

Prénom*

Date de naissance*

Code NIR*

Mission

Date de début de la mission*

Durée de la mission*

<= 15 jours (mission courte)
+ de 15 jours
CDI Intérim

Entreprise utilisatrice*

Siret de l'entreprise utilisatrice*

Code postal de l'entreprise utilisatrice*

Commune de l'entreprise utilisatrice*

Adresse complète du chantier ou lieu de la mission (rue, zone, code postal et ville)*

Libellés des emplois

Libellé de l'emploi principal*

Pour vous aider : Document d’aide au classement SIR par emploi

Code CSP*

3 chiffres + 1 lettre.
Pour vous aider : Classement INSEE PCS-ES

Motif de la surveillance*

Motif Autre risque

Pour le motif de surveillance « Autre risque – Art. R4624-23 alinéa III », merci d’indiquer le descriptif du risque.

Libellé de l'emploi n°2

Pour vous aider : Document d’aide au classement SIR par emploi

Motif de la surveillance

Motif Autre risque de l'emploi n°2

Pour le motif de surveillance « Autre risque – Art. R4624-23 alinéa III », merci d’indiquer le descriptif du risque.

Libellé de l'emploi n°3

Pour vous aider : Document d’aide au classement SIR par emploi

Motif de la surveillance

Motif Autre risque de l'emploi n°3

Pour le motif de surveillance « Autre risque – Art. R4624-23 alinéa III », merci d’indiquer le descriptif du risque.

Nature de la visite

Nature*

Initiale
Périodique
Reprise après accident du travail sup à 30 jours
Reprise après maladie sup à 60 jours
Reprise après maternité
Reprise après maladie professionnelle
Autres

Si, Autres*

Précisez le motif.

Si visite de reprise, date de début de l'arrêt de travail*

Date de fin de l'arrêt de travail*

Fiche Définition Poste et Nuisances

Fiche "Définition Poste et Nuisances"

Taille max. des fichiers : 10 MB.

Merci de joindre la fiche « Définition poste et nuisances » à votre demande (format PDF, JPEG, JPG, DOC ou DOCX)
Téléchargement de la fiche « Définition du poste et des nuisances »

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