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Salariés Intérimaires et Suivi Médical

 

Nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous pour toutes demandes de visite médicale pour le personnel intérimaire de votre agence

 

Pour toutes questions, Delphine AVENEL reste votre interlocutrice privilégiée.

 

Vous pouvez la joindre au 02.97.35.27.45 ou interim@amiem.org

 

 

 



AGENCE

Code adhérent*
Raison Sociale*
Nom et prénom du demandeur

Afin que la copie du formulaire ne soit pas détectée comme spam et ainsi garantir une bonne réception, veuillez renseigner l'adresse interim@amiem.org dans vos contacts

 

Mail *



SALARIE

Nom de naissance*
Nom marital
Prénom*
Date de naissance*



MISSION

Date de début de mission*
Durée de la mission (en jours)*
Entreprise utilisatrice*
Localité de l'entreprise utilisatrice*
Adresse du chantier ou lieu de la mission*



LIBELLE DES EMPLOIS

Libellé de l'emploi principal*
Motif de la surveillance*
Pour le motif de surveillance "Autre risque - Art. R4624-23 alinéa III", merci d'indiquer le descriptif du risque
Motif "Autre risque"


Libellé de l'emploi N°2
Motif de la surveillance de l'emploi N°2
Pour le motif de surveillance "Autre risque - Art. R4624-23 alinéa III", merci d'indiquer le descriptif du risque
Motif "Autre risque" de l'emploi N°2


Libellé de l'emploi N°3
Motif de la surveillance de l'emploi N°3
Pour le motif de surveillance "Autre risque - Art. R4624-23 alinéa III", merci d'indiquer le descriptif du risque
Motif "Autre risque" de l'emploi N°3



NATURE DE LA VISITE


Nature*
Autres : (Précisez le motif)

Pour la nature de visite "Reprise", merci d'indiquer les dates d'arrêt de travail
Date de début d'arrêt de travail
Date de fin d'arrêt de travail




FICHE "DEFINITION POSTE ET NUISANCES"


Merci de joindre la fiche "Définition poste et nuisances" à votre demande (format PDF, JPEG, JPG, DOC ou DOCX)
Fiche "Définition Poste et Nuisances"




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Téléchargement de la fiche "Définition du poste et des nuisances"