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Salariés des Entreprises de Proximité et Suivi Médical

 

Nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous pour toutes demandes de visite médicale pour le personnel des Entreprises de Proximité

 

Pour toutes questions, notre référente adhésions de proximité est votre interlocutrice privilégiée.

 

Vous pouvez la joindre par téléphone au 02.99.72.57.16 ou par mail proximite@amiem.org

 

 

 



ENTREPRISE

Code adhérent*
Raison Sociale*
Nom et prénom du demandeur*
Mail*



SALARIE

Nom de naissance*
Nom marital
Prénom*
Date de naissance*



ADRESSE PERSONNELLE DU SALARIE

Numéro et Rue
Complément adresse
Code Postal*
Ville*
Numéro de téléphone



LIEU DE TRAVAIL

Lieu de travail *



DEMANDE DE VISITE

Nature*
Autres : (Précisez le motif)


Pour la nature de visite "Reprise", merci d'indiquer les dates d'arrêt de travail
Date de début d'arrêt de travail
Date de fin d'arrêt de travail
Motif de l'arrêt de travail


Pour la nature de visite "Initiale", merci d'indiquer la date d'affectation sur le poste
Date d'affectation sur le poste


Libellé du poste*
Type de contrat*
  
Motif de la surveillance*
Pour le motif de surveillance "Autre risque - Art. R4624-23 alinéa III", merci d'indiquer le descriptif du risque
Motif "Autre risque"


S'agit-il d'un apprenti ?*
  


Date de la dernière visite
Dans quel service de Santé au Travail ?
Fiche d'aptitude




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